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娄绍昆:从六经论治腰椎间盘突出症

归档日期:06-15       文本归类:细辛      文章编辑:爱尚语录

  张某,男,27岁。1980年8月20日初诊。2天前因严重腰伤,致腰腿持续的疼痛,活动受限,经X线拍片诊为腰椎间盘突出症。

  刻诊见:腰腿剧痛,不能站立,右腿麻木冷痛,串痛游走,痛无定处。畏寒恶风、头痛无汗、纳呆呕恶、腹胀便溏、口淡喜唾。舌暗淡胖大,苔白腻,脉象浮紧。腹诊见心下痞硬。

  此为风寒湿邪久郁不解,乘腰部挫伤凝聚于腰腿及太阳经脉,积滞日久,袭传太阴。

  法宜辛温开闭,温补脾阳,本麻黄汤与附子理中汤方意用之。生麻黄、桂枝各10g,杏仁、炙甘草、干姜各6g,炒白术、附片(先煎)各20g,党参15g。3剂。

  药后微汗出,畏寒稍减,腰腿痛明显减轻,可转侧活动,心下仍痞硬,脉浮缓。检查:腰椎4-5棘突周围压痛,L5棘突向右偏歪,臀部环跳、次髎压痛。病仍在太阳太阴,法宜表里双解,以桂枝人参汤加味:附片(先煎)20g,桂枝、白芍、党参各15g,茯苓30g,干姜10g,炙甘草6g,5剂。以药艾条熏灸环跳、次髎、腰俞等穴位,温通去痹;并结合正脊手法,纠正L5棘突的偏歪。

  先后服药30余天,并每日坚持艾灸(根据日本针灸家泽田健先生经验,每次熏灸前,先按压穴位周围寻找最敏感的压痛点,以痛为腧,重新调整施灸的位置),腰腿痛日趋轻微,直到消失。停药后,嘱其继续自灸命门、关元等穴,以资巩固。半年后,恢复如初,参加正常体力劳动。

  按:此例诊为太阳太阴合病,始以麻黄汤合附子理中汤,温中散寒;后以桂枝人参汤加味,守方月余而效。心得有四:①腰腿痛为“太阳病,或已发热、或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧”主症之一“体痛”,选择麻黄汤就很自然。②凭脉证,虽久病仍断为太阳表实,不可拘泥计日传经之说。③先麻黄理中,后桂枝理中,病不离太阳太阴,但表虚表实,不容混淆,前方中病即止,后方可反复使用多次。④按摩、正脊、温灸,配合方药,是重要的治疗手段。

  王某,男,25岁,农民。1972年4月6日初诊。1天前不慎挫伤腰部引起右腰腿麻痛。

  刻诊见:瘦长身躯,苦痛面容,腰部冷而痛甚,难以转侧,全身关节酸痛,阵发性地发作呛咳,咳时右腰腿麻痛加重,畏寒发热,气短自汗,小便短而不畅,舌淡红,苔白厚腻水滑,脉沉细。检查:腰部发现脊柱向右侧弯,L4棘突向右偏歪,L4、5、S1棘突周围压痛,右骶髋关节压痛并触及索状物,右腿抬高试验强阳性。X片显示,L4/5间隙变窄。诊为右骶髋关节错位引起腰椎间盘突出。

  法宜温阳固表、解肌散风、祛寒除湿,予桂枝加附子汤与肾着汤合方加味:干姜、附片、炙甘草各10g,桂枝、生白芍各15g,茯苓30g,炒白术20g,杏仁、厚朴各6g,大枣3枚。5剂。并针刺右环跳穴。次日腰腿疼痛加重,乃“瞑眩”佳兆。3剂后,诸症始缓,5剂药尽,腰部冷痛与右腿麻木明显减轻,呛咳亦减,时有咯痰如水。药已中肯,守方继进5剂,并给予针刺、按摩。3诊诸症均缓,减杏仁、厚朴,加细辛3g以散寒温经、化痰逐饮,并用艾条熏灸腰骶压痛点。内外合治,半月诸症若失。1月恢复如初。

  按:《伤寒论》论治风寒湿痹,太阳最详。“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之”。太阳不解,遂成太阳少阴合病之势。腰冷而痛,为寒湿侵袭,病不在肾之本脏,而在外腑。合《金匮要略》所云:“肾著之病,其人身体重,腰中冷……甘姜苓术汤主之”。

  陈某,男,40岁,业商。1997年10月7日初诊。1995年春,出现腰腿部疼痛,麻木。近年来加重,经2次CT,确诊为椎间盘突出。

  刻诊见:形体丰腴,四肢不温,头痛头眩,口苦咽干,烦燥呕恶,胁脘胀满不适,睡眠欠安,大便干结,2—3日1行。舌暗红,苔黄厚干燥,脉弦紧而数。腰曲变平,腰部活动受限,前屈极困难,腰4棘突向右偏歪,棘突旁压之剧痛并向右下肢外侧放散,右外踝处麻痛。腹诊:腹部膨满坚实,胸胁痞硬,心下痞满,压痛不甚。

  此少阳阳明合病,具大柴胡汤证:柴胡15g,黄芩、半夏、枳壳各10g,生白芍30g,生大黄、炙甘草各6g,生姜5片,大枣5枚。3剂。药后大便畅通,量多,腹脘舒畅,腰腿痛稍缓,四肢转温。原方加当归30g,鸡血藤30g,5剂,并在腰椎棘突压痛处刺血拔罐,手法纠正偏歪腰椎棘突,再针刺环跳2,委中2。原方进退并予以腰部按摩、针刺,治疗1月后,临床症状消失。随访4天来,身体壮健,能胜任繁重的工作。

  按:此为典型的大柴胡汤证。形体壮实、腹肌充实、大便秘结、舌质暗红、舌苔黄厚干燥,脉实数,符合“大黄体质”;口苦咽干、目眩烦躁、胸胁苦满、脉弦等见症,属少阳病柴胡证;大腿、小腿外侧及外踝等处疼痛,都为少阳经脉所过;整体脉症不虚的“四肢不温”则是少阳病四逆散证。故用柴胡剂治疗跌扑闪挫后的损伤内证,曾经是一些伤骨科名医的家传秘法。

  陈某,男,40岁,渔民。1998年10月25日初诊。1天前,因腰伤而出现腰腿疼痛,日轻夜重,经X线拍片、CT等检查,确诊为腰椎间盘突出。近3月来,渐渐加重。

  刻诊见:患者面色黯然青淡,呻吟时声高气粗。右脚拘挛难以着地,坐下时要挺直腰板,稍放松即腿痛,行走困难,平卧痛减,但转侧困难。睡眠不安,大便秘结如块状,3-4日1行,腹部时时冷痛,大便时更甚,四肢不温,右腿趾如冰,舌暗红苔厚白,水滑有粘液,脉沉紧有力,脊柱向左侧弯,腰部生理曲线棘突向右偏歪,周围压痛,右臀上部有索状物碍手、压痛,右侧腹股沟部有压痛及轻度肿胀。腹诊:腹肌紧张膨隆,右胸胁苦满,右胁下至少腹压痛、痞硬。

  此乃阳明太阴合病,兼有少阳柴胡证,宜温下寒实为治,辅以疏肝柔筋,拟大黄附子汤合四逆散:附片、生大黄、柴胡、枳壳、生甘草各10g,生白芍30g,细辛5g,3剂。患者自述,药后约1h,腰腿拘急疼痛减轻,大便通畅而量多,便后诸症好转,3剂药尽,病去大半。原方已效,加鸡血藤30g,当归15g。又5剂。辅以按摩,用手法拔正书槽的臀上皮神经处筋索,并纠正偏歪的L5棘突。

  3诊:大便通畅,腰腿痛缓,腰前屈不利,行走已不跛行,肢体转温,但右下肢尚凉;腹诊,右胁下压痛痞硬已经消失,但腹直肌还拘急;脉细缓。证呈邪祛正虚之象,以温养气血以善其后,当归四逆汤加大黄化裁,服药20余天,病情日益减轻,体力恢复而治愈。3天后,患者行坐卧如常,病无复发。

  按:《金匮要略》云:“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。患者体型壮实、大便秘结、脉实有力,属“大黄体质”;而腰腿疼痛剧烈,面色黯然淡青,四肢不温,腹部冷痛,脉紧,是“附子证”;舌苔白、苔上有稀滑粘液,是“细辛舌”。合而论之,与大黄附子汤证非常契合。患者尚有柴胡、白芍见症,故辅以四逆散以加强疗效,腰腿剧痛减轻后,以脉细、右下肢凉痛、腹肌拘急为主要目标,投当归四逆汤加大黄而获痊愈。

  日本汉方家经常用大黄附子汤加味治疗腰椎间盘突出,如吉益南涯氏提出:“此方合芍药甘草汤成‘芍甘黄辛附汤’可用于坐骨神经痛与椎间盘突出等腰痛甚剧者”,并明确地提出该方使用的三大目标:“①痛侧之足冷甚;②其痛如抽筋感;③有便秘倾向。”

  陈某,女,31岁,家庭妇女。1999年8月7日初诊。患慢性腰痛6天,2天前因腰扭伤而加重,两下肢交替性放射痛。经X线拍片、CT、MRI检查,确诊为先天性腰椎管狭窄,腰椎间盘突出。

  刻诊见:精神萎靡,面色淡黄晦暗无华,腰部板硬疼痛,两腿麻痛沉重,行动迟滞缓慢,形寒肢凉,头部畏风,胸闷气短,喘咳痰多白粘,大便3—4日1行,溏软不畅。自述发病以来很少出汗,即使炎夏酷暑,亦少有汗,下肢轻度浮肿,重按有凹陷,小便短少而不利,晨起全身肌肉、肢节都痛酸不适。月经延期已3月,白带清稀量多。舌暗淡白,形大,苔厚白水滑,脉迟无力。腹诊发现腹直肌挛急。

  此为风寒湿邪阻滞少阴之表,法宜温阳散寒,解表祛湿。投麻黄附子细辛汤和麻杏苡甘汤合方:生麻黄、杏仁各10g,附片15g(先煎),细辛、炙甘草各5g,炒薏仁20g,5剂。药后微汗出,小便量增,自感神爽体舒,胸畅喘平痰少,但腰腿疼痛反而加重,2诊时,原方减麻黄为6g,继投5剂。药后肿退痛减,原方加当归四逆汤化裁,并在腰椎、腰骶部辅以温灸与按摩。2月后,恢复健康。

  按:患者属“麻黄体质”:体型稍胖、身体稍壮、面色暗淡黄色、恶寒、肤燥无汗、浮肿倾向。从初诊的麻黄附子细辛汤至后来的阳和汤,都始终不离麻黄。初诊属少阴:精神倦怠,形寒肢冷,腰腿冷痛,行动笨拙,舌大淡暗,脉迟无力,小便不利、下肢沉重、浮肿、腰部转动不利、白带量多清稀等,符合附子证与细辛证。再加上“一身尽痛”及胸闷喘咳、痰多白粘等“湿喘”之象,故加杏仁、苡仁、甘草,成麻黄附子细辛汤与麻杏苡甘汤的合方。

  叶某,男,45岁,渔民。1997年7月5日初诊。3天前,腰部被油桶撞伤,引起腰腿疼痛。确诊为腰椎间盘突出伴腰椎滑脱症。

  刻诊见:形体消瘦,神色憔悴,巅顶胀痛、畏风多汗,时值7月炎暑,身穿棉毛衫,仍然四肢厥冷,趾部更甚。腰部隐隐疼痛向骶髋部放射,活动不利,不能前屈。下肢无力、痛麻,左腿更甚。胃冷不适,时时恶心呕逆。舌淡暗,苔白腻厚,脉细涩。下腰段前突增加,腰骶交界处有凹陷,L3—S1段棘上韧带剥离,腹诊发现腹肌菲薄,两腹直肌挛急强直。

  此为厥阴太阴合病,既具有厥阴经寒凝经络之外寒,又兼太阴病水饮上逆之里寒。

  宜养血通络、温经散寒、温中降逆,以当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。当归20g、桂枝、生白芍各20g、细辛、通草、炙甘草、吴茱萸各5g,生姜3片、大枣3枚,3剂。并在腰椎棘突施以按摩手法,纠正剥离的棘上韧带。药后无明显进展,方证辨证无误,守方不变,再3剂;同时在骶腰部按摩,继续纠正棘上韧带;再在压痛点最明显的环跳穴处针刺,并加以温灸。针药并进,腰腿痛减,胃脘冷痞之感消失,恶呕减少,肢体稍稍转温。原方依症增减化裁,并嘱咐患者每日坚持用艾条在腰、臀、腿压痛部位灸疗,腰腿痛逐日减轻。调治两月,呈小康之局。

  按:《伤寒论·厥阴病》所载当归四逆汤,主治“手足厥寒、脉细欲绝”的寒厥症。此例患者,腰、臀部及下肢末端发冷、疼痛,脉沉细涩,舌暗淡苔白,符合此方方证,故选而用之。当归四逆汤是桂枝类方,是桂枝汤加当归、增大枣,以细辛、通草为使,使药效深入营血。通过温经润血、开闭驱寒而疗厥阴经络的寒痹。

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